Отказ от химиотерапии

Все медицинские услуги по источнику их оплаты можно разделить на 3 категории:

  • медицинские услуги, включенные в Территориальную программу, оплачиваются из средств ОМС;
  • медицинские услуги, являющиеся социально значимыми, оплачиваются из средств бюджета различных уровней;
  • медицинские услуги, оплачиваемые из других источников (предприятия, организации, личные средства граждан).

Статья 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гарантирует право на бесплатное оказание медицинской помощи всем лицам, застрахованным по программам ОМС и ДМС.

Однако очень часто, придя к врачу и получив список необходимых обследований, входящих в Территориальную программу, вы можете услышать: «Это обследование у нас можно сделать сейчас за деньги, или бесплатно — но в порядке общей очереди, месяца через три».

Наличие очереди на плановое обследование не нарушает условий программы ОМС. Однако если у вас экстренный случай, и речь идет о возможной угрозе вашей жизни — вас обязаны обследовать вне очереди. Если же такой угрозы нет — вы можете выбирать. Либо заплатить деньги, либо подождать — а на время ожидания попросить доктора назначить лечение без учета этого обследования.

Еще одна проблема — отсутствие необходимых лекарств в больнице. Если врач назначил вам лекарство, которое есть в перечне Территориальной программы ОМС, вам оно положено бесплатно. При отсутствии его в больнице вы можете приобрести в аптеке нужное лекарство, но обязательно попросите и сохраните не только кассовый, но и товарный чек с полным перечнем приобретенных средств. После выписки из больницы обратитесь в страховую компанию для возмещения понесенного ущерба.

Однако чаще встречается другая ситуация. Врач говорит: «Бесплатно вам положен препарат ХХХХ, но я бы рекомендовал УУУУ — он эффективнее, современнее и побочных эффектов меньше». Тут уж вы сам вольны выбирать. Главное, чтобы врач в такой ситуации предлагал вам обязательный вариант бесплатного лечения, а не настаивал на дорогих таблетках.

Если же вы сомневаетесь — обязаны ли вы платить за ту или иную процедуру, обследование или лекарство — уточните это в страховой компании.

Основные права пациентов больниц и поликлиник

Основные права пациента в системе здравоохранения РФ в 2020 указаны в № 323 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

Права пациентов: практика

Эти 15 пунктов — перечень законных притязаний пациента, который в теории медики обязаны выполнять беспрекословно. На некоторых из них стоит остановиться подробнее.

1. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

Это понятие само по себе настолько субъективно, что если к вам отнеслись негуманно и не уважительно, доказать это практически невозможно. К тому же многие внутриведомственные и внутрибольничные приказы вообще плохо сочетаются с гуманизмом. Например, служебная инструкция четко оговаривает, сколько бумажек должен заполнить врач приемного отделения больницы при поступлении пациента, и не говорит ни слова о том, сколько времени можно держать пациента в приемном покое больницы. Причем за незаполненную бумажку врача накажут, а за пациента, несколько часов лежащего на каталке в коридоре без медицинской помощи, без возможности сходить в туалет и поесть — врачу ничего не будет. Конечно, если речь идет об угрозе жизни — например, сильном кровотечении, когда счет идет на минуты, — помощь окажут сразу. А вот если совсем уж явной угрозы нет — тут уж как повезет. Бывает и так, что человек, привезенный в больницу в предынфарктном состоянии, в палату попадает уже с инфарктом. Впрочем, в его медицинской карте об этом, конечно, не напишут, и доказать он ничего не сможет.

2. Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Об этом же говорит и статья 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», гарантирующая право застрахованного лица на выбор врача и выбор медицинской организации.

Речь идет именно о бесплатной медицинской помощи — по полису ОМС гражданина прикрепляют к одной конкретной поликлинике и больнице по месту жительства. Если же эти учреждения, или конкретный врач, к которому вы прикреплены, вас не устраивают, вы имеете полное право их поменять. Это делается так:

  • если вы хотите сменить лечащего врача, обратитесь к тому доктору, у которого вы хотите лечиться. По закону, прикрепление новых больных допускается только с согласия самого врача. Как правило, медики заинтересованы в увеличении количества пациентов — ведь это отражается на их зарплате. Отказывают они редко — лишь тогда, когда у них слишком много пациентов. Если врач согласен принять вас «под свое крылышко», пишите заявление на имя главврача медицинского учреждения, в котором желательно указать причину смены врача и обязательно — согласие выбранного вами доктора.
  • если вы хотите сменить медицинское учреждение, вам нужно первым делом позвонить в страховую компанию, выдавшую вам полис ОМС, и узнать, есть ли у нее договор с тем муниципальным или государственным медучреждением, в котором хотите лечиться. Если нет — можно либо поменять страховую компанию, либо выбрать другое медучреждение из тех, с которыми у вашей страховой заключены договоры на прием и обслуживание пациентов.

После этого вы можете самостоятельно написать заявление на имя главного врача выбранной поликлиники или больницы. Однако на практике, особенно если речь идет о поликлинике, ваша попытка прикрепиться «не по адресу» может встретить активное сопротивление администрации выбранного медицинского учреждения. Поэтому лучше сразу действовать через страховую компанию. Попросите страховщиков помочь вам составить необходимое заявление и обратиться к главврачу соответствующей клиники.

Пункт 5.Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

В случае сильных болей, когда обычные обезболивающие средства не помогают, врач имеет право назначить наркотические обезболивающие препараты. Механизм их назначения регулируется методическими указаниями Минздрава РФ «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков». Этот документ гласит: .

В теории это означает следующее: врач должен определить силу болевого синдрома и при необходимости назначить эффективное обезболивание.

На практике не существует четкой системы выраженности болевого синдрома — это слишком субъективное ощущение. Вопрос о сроках начала применения наркотических анальгетиков четко не прописан ни в одном законе. Это остается на усмотрение врача. А борьба с распространением наркотиков привела к тому, что для назначения наркотических анальгетиков врачу требуется получить разрешение в вышестоящих инстанциях, заполнить кучу бумажек, отчитаться за каждую ампулу. Мало того, что процесс получения разрешения и оформление занимает кучу времени, на протяжении которого пациент продолжает страдать от боли, так еще и большинство врачей с этим просто не хочется связываться. Поэтому чаще всего — за исключением совсем уж бесспорных случаев — врач «не считает» боль пациента достаточно сильной, и в ответ на просьбу об адекватном обезболивании родственники пациента вполне могут услышать грозное: «Вы что хотите — чтобы ваш дедушка наркоманом стал? Мы ему сейчас анальгинчика поколем, через недельку пройдет».

В данной ситуации вы можете обратиться за помощью в свою страховую компанию или написать жалобу главному врачу больницы или в департамент здравоохранения. Однако практика показывает, что шансов в этом случае ничтожно мало.

Пункт 6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.

Только пациент может решить — рассказывать ли родным о диагнозе, каким бы страшным он не был. Исключения:

  • угроза общественной безопасности, например, при обнаружении у пациента серьезной инфекционной болезни. В этом случае врачи обязаны отыскать всех, с кем контактировал больной и обследовать их;
  • информация о состоянии здоровья несовершеннолетних, которую врачи обязаны сообщить родителям или опекунам;
  • необходимость срочного вмешательства при бессознательном состоянии пациента. В этом случае врачи могут спросить о согласии на вмешательство близких родственников больного.

Пункт 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

При бессознательном состоянии пациента и отсутствии рядом близких родственников, вопрос о срочном медицинском вмешательстве решает консилиум, а при невозможности его собрать — лечащий или дежурный врач, который в последствии обязан уведомить об этом руководство медицинского учреждения.

Если вопрос о вмешательстве решается про детей, не достигших возраста 15 лет, то решение о вмешательстве принимают его родители и также решение о недееспособных пациентах принимают их доверенные лица.

Пункт 8. Отказ от медицинского вмешательства.

Вы можете отказаться от любого метода лечения, обследования, процедуры, лекарства или операции, назначенных вам врачом. В этом случае вам должны быть понятным языком разъяснены возможные последствия. Если несмотря на это вы не даете согласия на медицинскую манипуляцию, врач не имеет права настаивать.

Исключения:

  • освидетельствование и госпитализация граждан, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
  • принудительное обследование и лечение лиц, совершивших общественно опасные деяния;
  • отказ родителей или опекунов от лечения своего ребенка или опекаемого — если речь идет о спасении его жизни. В этом случае больница имеет право оказать медицинскую помощь и в дальнейшем обратиться в суд для защиты интересов недееспособных граждан;
  • при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель (последний пункт введен Федеральным законом от 06.03.2019 N 18-ФЗ).

Но сделать это можно только в том случае, когда речь идет о спасении жизни ребенка или недееспособного лица. Поэтому, если педиатр в поликлинике пугает вас судом в случае отказа от прививок, вы можете смело сказать ему, что необходимость прививки не связана со спасением жизни.

Иногда в поликлиниках пациентов вынуждают согласиться на какие-либо обследования, «план» которых спущен из департамента или министерства. Особенно часто это случается с беременными. Нередко доходит до откровенного запугивания, когда врач в женской консультации отказывается выдать обменную карту без всех положенных анализов и пугает «грязным роддомом» — так на языке медиков именуются заведения, куда принимают рожениц, не имеющих документов, не обследованных или больных заразными заболеваниями. На самом деле, далеко не все обследования требуются в обязательном порядке. Для обменной карты достаточно вовремя сдавать необходимый минимум, особенно на инфекции, а все остальное — дело добровольное. Но руководство требует от врачей обследовать пациентов по полному списку, а врач в свою очередь, давит на пациента, чтобы не получить выговор. Чтобы не переживать по этому поводу, заранее узнайте в выбранном родильном доме, какие обследования обязательны, а от всех остальных можете смело отказываться. Не выдать вам обменную карту в женской консультации не имеют права. Кстати, если врач ведет себя некорректно, на прием стоит ходить с мужем или другим близким мужчиной — причем, чем крупнее этот мужчина, тем вежливее ведет себя врач.

Итак, если вы не хотите того или иного медицинского вмешательства, вам нужно подписать документ под названием «информированный отказ», который ваш доктор подшивает к вашей карте и подробно перечисляет в ней все то, от чего вы отказались.

Пункт 11. Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса РФ, .

Возмещение вреда — это компенсация потерпевшему средств, потраченных на восстановление нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской помощи, а также возмещением упущенной выгоды. Кроме того, суд может присудить и компенсацию морального ущерба.

Однако вредом признается лишь причинение ущерба здоровью пациента вследствие халатности врача. То есть, говоря простыми словами, если врач назначил неправильное лечение — это вред, а если все сделал правильно, но не помогло — то это судьба такая. Человеческий организм — слишком сложная конструкция, и зачастую невозможно дать четкий ответ на вопрос «кто виноват?»

Поэтому можно жаловаться и подавать в суд.

Пункт 14. Непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов.

Пациент имеет полное право потребовать для ознакомления и снятия копии свою медицинскую карту. В медицинских учреждениях часто противятся снятию копии, ссылаясь на внутренние инструкции — это противоречит законодательству РФ.

Ели лечащий врач отказывается объяснять вам, почему вас лечат так, а не иначе, или объясняет, но так, что понять его человеку без высшего медицинского образования невозможно — вы имеете право обратиться к заведующему отделением, к начмеду, к главному врачу поликлиники или больницы.

Права пациента: как себя защитить

В случае нарушения прав, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за её оказание, следует обращаться в:

  • администрацию медицинской организации;
  • в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
  • территориальный орган управления здравоохранением и  территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
  • общественные советы (организации) по защите прав пациентов  при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
  • профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
  • федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
  • в некоторых случаях, когда причинен определенный вред здоровью, либо , необходимо обращаться с заявлением в прокуратору о возбуждении уголовного дела.

Все жалобы (обращения, заявления) необходимо подавать в письменном виде, фиксируя при этом дату их получения адресатом.

Можно также направлять жалобы посредством интернет-приемных, заполняя формы обращений на официальных сайтах надзорных и контролирующих органов (например, http://www.ffoms.ru/for-citizens/feedback/.

В борьбе с онкологией сделан беспрецедентный прорыв. Ученые из США и Японии Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё за «открытие терапии рака путем подавления негативного иммунного регулирования» были удостоены Нобелевской премии по медицине. Эта революционная разработка может спасти тысячи жизней. Онкология сегодня – вторая после сердечно-сосудистых заболеваний причина смертности россиян. Примерно такая же картина в других странах Содружества. Недуг, если верить российской статистике, уносит 300 тысяч жизней в год – население целого города, такого как Орел, Вологда, Тамбов, Владикавказ или Грозный. О «чуме нашего времени» – корреспондент «МИР 24» Максим Красоткин.

Хирург-онколог Андрей Павленко сам оказался по ту сторону капельницы. Сначала спасал жизни пациентов, а потом свою. Восемь курсов химиотерапии – опыт, которым делиться с коллегами хочется разве что на словах.
«Ты понимаешь, что чувствует больной, которому ты назначаешь это лечение. До сих пор я не восстановился на сто процентов, у меня отсутствует чувствительность концевых фаланг на руках, на ногах, зябкость», – сказал хирург-онколог, руководитель Онкологического центра комбинированных методов лечения Андрей Павленко.

При третьей стадии рака желудка ничего другого Андрей и не ждал. Химиотерапия – довольно болезненный метод лечения. Это своеобразный ядерный удар по организму, когда вместе с опухолью замедляется развитие и здоровых клеток.

70-летний профессор из США Джеймс Эллисон и его японский коллега 76-летний Тасуку Хондзе совершили прорыв в лечении онкологии, за что получили Нобелевскую премию по медицине.

«Иногда люди говорят мне, что они оправились от тяжелой болезни и стали здоровыми благодаря моему методу лечения, и что они мне обязаны. Это заставляет меня поверить в то, что мои исследования были действительно значимыми. И это – делает меня счастливым», – признался лауреат Нобелевской премии Тасуку Хондзе.

Открытие помогает организму самому бороться с болезнью. Даже, когда случай кажется совсем безнадежным. Первой экспериментальной пациенткой оказалась неизвестная девушка, которой оставалось жить от силы полгода. С тех пор прошло 16 лет – пациентка жива.

Своим долголетием изобретению обязан и 39-й президент США Джимми Картер. Этим способом его излечили от меланомы. Вообще, первые исследования возможностей иммунитета начались еще 100 лет назад.

«Теорию инфекционного иммунитета создал наш соотечественник Илья Ильич Мечников. За что в 1908 году получил Нобелевскую премию», – уточнила руководитель лаборатории прогноза эффективности консервативного лечения МНИОИ им. П.А. Герцена Наталья Сергеева.

Открытие современников – это шанс избавить онкобольных от процедуры химиотерапии. Зачастую неизбежного способа победить рак.

«Последствия химиотерапии очень похожи на сильнейшее отравление алкоголем, на похмелье. Когда не можешь есть, тебя тошнит, не можешь спать, но хочешь. Это постоянная усталость, ничего не хочется. Многие из нас испытывали такое ощущение, но это не день-два, а семь дней подряд», – рассказала Гера Рощина.

Гера Рощина прошла последний курс химиотерапии несколько месяцев назад. У нее обнаружили лимфому. Боли в груди стали предвестником смертельной болезни.

«Мне сказали, что вас хорошие шансы. В вашем случае больше 90% выживаемости, но при этом мы не можем гарантировать, что вы не попадете в другие 10%. У меня закружилась голова, и я потеряла сознание. Я лежала на кафеле и о чем-то думала», — вспоминает Гера Рощина.

Впрочем, уже после первого этапа лечения опухоль стала меньше, отступил и страх. В поддержку таких же, как она, Гера даже сделала фотосессию – в парике и без парика. А коллеги Андрея Павленко пошли еще дальше.

«Все сидят на местах, все нормально, штатно. Но все почему-то в шапочках хирургических. Мы обычно в ординаторской без шапочек. Они все поднялись и сказали: «Андрей Николаевич, мы с вами!» Комок подкатил к горлу», – рассказал Андрей Павленко.

Просто химиотерапия настолько сильна, что на время лечения у человека выпадают волосы, но обостряются чувства.

«Ты начинаешь, как это ни странно, жить по-настоящему: кайфовать с мелочей, например, от чашечки кофе, что ты пьешь эту вкусную пенку», – говорит Гера Рощина.

Методы, за которые присудили Нобелевскую премию, исключают побочные эффекты химиотерапии. Они основаны на том, что иммунитет человека сам должен справиться с клетками опухоли, как это постоянно происходит в нашем организме.

«Злокачественная опухоль возникает из бывших нормальных клеток, поэтому она в процессе своего развития научилась обманывать иммунную систему, маскируется для того, чтобы иммунная система ее не распознала и не уничтожила», – отметил заведующий онкохирургическим отделением Московского Клинического Научного Центра им. А.С Логинова Константин Титов.

Дело в том, что клетки-мутанты окружают себя своеобразной маскировочной сетью из молекул и белков. И таким образом обманывают систему свой-чужой, иммунитет принимает рак за здоровые клетки. Джеймс Эллисон и Тосуку Хондзе разгадали этот принцип, и на основе открытия выпустили лекарство.

«Препарат присоединяется к этим белкам, и таким образом снимается маскировка опухолевых клеток для иммунной системы», – пояснила Наталья Сергеева.

Такие препараты уже несколько лет применяются в медицине. В России ими лечат с 2015-го года и врачи говорят: рассматривать их как панацею все-таки нельзя. Клетки рака со временем меняют тактику.

«Опухолевая клетка эволюционирует, она старается сохранить свою жизнеспособность. Так и случается – большинство препаратов бывают эффективны некоторое определенное время, потом в опухолевой клетке формируются механизмы резистентности, то есть устойчивости, и именно поэтому приходится прибегать к другим препаратам с другими механизмами действия», – пояснила заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена Лариса Болотина.

В зависимости от того, как ведут себя клетки опухоли, новый метод лечения может применяться вместе с той же химиотерапией. Ведь эффект от нее хоть и болезненный, но моментальный.

«Химиотерапия обладает так называемым цитоксическим эффектом, то есть губит опухолевые клетки достаточно быстро. Эффект от использования цитостатиков мы можем наблюдать в очень короткие сроки, и считается, что для ответа на иммуноонкогические препараты требуется несколько более длительное время», – сказала Лариса Болотина.

Чтобы увидеть результат лечения по методу нобелевских лауреатов, нужно месяца три, а время для больных с запущенной онкологией может стоить жизни. Но еще один метод лечения рака, несомненно, увеличивает шансы пациентов. А те, у кого все позади, начинают смотреть на жизнь по-другому. Так, Гера Рощина теперь помогает больным и своим примерам показывает, что рак – не приговор.

Нет оснований

В Сети набирает популярность петиция, в которой говорится об ухудшении положения онкобольных. Пациенты опасаются, что из-за приказа получить инвалидность станет в разы труднее. Особенно это касается людей с онкологическими заболеваниями первой и второй стадии. До принятия регламента инвалидность давали на 2–5 лет в зависимости от тяжести заболевания и пациент должен был ежегодно ее подтверждать. Теперь же сроки убрали, и это означает, что снять инвалидность могут в любой момент. Например, если больной находится в ремиссии и получает гормональную терапию, врачи, скорее всего, лишат его инвалидности.

На момент публикации петиция набрала уже более 142 тыс. подписей. Ее автор, медицинский юрист Елена Волкова, рассказала «Известиям», что с начала года число обращений пациентов по поводу отказов в продлении инвалидности существенно увеличилось.

Фото: РИА Новости/Алексей Филиппов

— С января 2020 года вступил в силу новый приказ. По сути, пропали периоды установления инвалидности. Раньше после пяти лет лечения человеку давали группу и он ежегодно ее подтверждал. Но на протяжении этих лет у него точно была установленная инвалидность. Если происходил рецидив, то инвалидность устанавливали бессрочно. Либо если у человека была более тяжелая группа и он проходил пять лет, то при ремиссии давали более легкую группу бессрочно, — отметила Волкова.

Помимо отсутствия периодов установления инвалидности, в новом регламенте снижены проценты, по которым оценивают жизнедеятельность человека. Из-за этого ранние стадии онкозаболевания перестанут считаться основанием для установления группы, уточняет юрист.

— Инвалидность устанавливается, если у пациента показатели от 40% и выше. Сейчас на первой-второй стадии болезни процентов дают меньше и инвалидность не положена. После нового года мне начали писать пациенты о том, что их лишают инвалидности и снижают группу. Приказ начали трактовать в пользу ужесточения и переводить людей на более легкую группу инвалидности, — добавила медицинский юрист.

После многочисленных жалоб Федеральное бюро медицинской экспертизы поручило провести массовую проверку установления групп инвалидности онкопациентам. Как утверждает юрист, после проведения этой проверки людям, пожаловавшимся на лишение инвалидности, начали оперативно возвращать группы.

— Пока что всё застыло из-за того, что федеральное бюро приказало региональным провести проверку и она идет до сих пор. По факту никаких новых рекомендаций не поступило. Человек на гормональном лечении должен закупать препараты, несмотря на то что по закону онкопациенты должны обеспечиваться ими за счет регионального бюджета. Если появляется группа инвалидности, деньги на лекарства выделяются еще из федерального бюджета, но, как показывает практика, нужно писать жалобы, чтобы получить препарат. Хотя и это далеко не всегда решает проблему. Это долго, мучительно и не всегда эффективно, — поясняет Волкова.

Фото: ТАСС/Сергей Красноухов

Инвалидность необходима онкопациентам еще и для того, чтобы гарантированно получать положенные лекарства. Если регион по каким-то причинам не сможет обеспечить пациенту закупку препарата, эти деньги выделяются из федерального бюджета.

— Многие пациенты пишут, что в больницах отказывают в выдаче людям без инвалидности. Онкоцентры обязаны закупать их вне зависимости от того, есть группа или нет. Когда радикальное лечение закончилось, медики признают гормональное лечение как поддерживающую терапию. Хотя, я считаю, это абсолютно неправильно. Лечение очень серьезное и имеет ощутимые побочные эффекты. Например, у молодых женщин наступает менопауза, — резюмировала медицинский юрист.

Отказ на комиссии

Руководитель краснодарского краевого отделения Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй» Юлия Ищенко в течение полугода пыталась оформить инвалидность. Сперва собирала документы в поликлинике, после этого долгое время ждала, когда на работу вернется ее онколог, и в итоге получила отказ на комиссии.

— Мне очень долго не оформляли документы на комиссию: когда меня выписали после операции, онколог сказала, что нужно подождать еще некоторое время. Потом она заболела, ушла в отпуск, на повышение квалификации, и в итоге процесс растянулся на шесть месяцев. За это время я прошла 8 химиотерапий и собрала все документы, но на комиссии сказали, что принесенные мною документы не дают оснований дать инвалидность. Я получила отказ в получении инвалидности, — рассказала Юлия Ищенко.

Во многих случаях пациентов проблемы возникают именно на первоначальном этапе сбора документов. Комиссии выносят отказы из-за неправильно оформленных документов в поликлинике, и онкопациенту нужно собирать новые справки.

— У меня было время дособрать документы, пока я ожидала решения на мое заявление о несогласии вынесенного решения, в главное бюро. Со всеми анализами, УЗИ, обследованиями я пришла во второй раз, и комиссия постановила, что оснований для отказа нет. Когда мне в руки дали карту и заключения, которые писали на комиссии, стало понятно, почему мне отказали. Почти все мои жалобы специалистам никак не фиксировались в документах. Только на оформление документов ушло два месяца и месяц ожидания комиссии. Терапевт этими вопросами не занимается, онколог в отпуске, и в итоге время тянется, основное лечение подходит к концу, но никто не планирует активно заниматься моим вопросом, — добавила Юлия Ищенко.

Фото: РИА Новости/Алексей Сухоруков

Инвалидность дали на год, но после этого документы необходимо будет собрать заново, проходить ряд обследований и сдавать анализы. Основные проблемы возникают еще на этапе оформления в поликлинике: врачи не фиксируют жалобы пациента, а в итоге из-за недостаточных сведений комиссия выносит решение не в пользу пациента. Руководитель регионального отделения Ассоциации онкопациентов «Здравствуй» признает, что проблема имеет массовый характер.

— Практически у каждой второй или третьей пациентки, которые ко мне обращались, отказ из-за неправильного оформления документов. Во многих случаях наверняка происходит нечто подобное. В течение срока, на который дали инвалидность, никто не может ее лишить. При повторном переосвидетельствовании, если у пациента нет жалоб и он уходит в ремиссию, инвалидность снимается. Пока нам дают год, а потом нужно либо подтвердить ухудшение состояния здоровья, либо его опровергнуть. Замечательно, если на ранних этапах удается обнаружить злокачественную опухоль, но зачастую пациенту назначают гормонозависимую терапию, которая продлевается на пять лет. И помимо психологического стресса, есть побочные эффекты. И единственное, что можно сделать, — это обжаловать решение первой комиссии, подав заявление на переосвидетельствование в Главное бюро медико-судебной экспертизы, — пояснила Юлия Ищенко.

Вам не положено

Впрочем, большинство проблем возникает на стадии продления инвалидности. Комиссия может отказать при улучшении здоровья вне зависимости от того, как перенесенная болезнь повлияла на качество жизни. Елена Щербакова перенесла операцию по удалению опухоли, несколько курсов химиотерапии и лучевой терапии, после чего ей отказали в продлении инвалидности.

— Когда сделали операцию, то область вокруг опухоли расширили и удалили все лимфоузлы. Назначили химию и лучевую терапию, определили, что рак гормонозависимый и пять лет я должна принимать таблетки. На комиссию я вышла в феврале 2019 года после третьей химиотерапии. Когда я пришла, то ответили, что мне не положена инвалидность. Но поскольку я прохожу тяжелое лечение, то мне дадут ровно на год. Уже в октябре врач предложил мне выйти на новую комиссию, я сдала все анализы и получила лист на подпись. 15 января мне не продлили инвалидность, — рассказала Щербакова.

После удаления лифмоузлов рука потеряла часть своего функционала: пациентке нельзя поднимать ничего тяжелее килограмма, а из-за длительных монотонных движений рука начинает затекать. Врачи сказали, что, несмотря на необходимость приема онкопрепаратов, женщину можно считать здоровой, и рекомендовали ей найти работу.

Фото: ТАСС/Валерий Матыцин

— Мои обоснования о том, что у меня практически не функционирует рука, не сочли достаточными для продления. По сути, я не могу даже пользоваться компьютером больше определенного времени: из-за работы с мышкой рука напрягается и отекает моментально. За свои средства я покупаю компрессионные рукава, врач отказала в бесплатной выдаче. Рука постоянно отекает, и нужно делать упражнения по два часа в день. На комиссии замерили руки и сказали, что они одинаковые по размеру, поэтому давать инвалидность не положено, — добавила пациентка.

По ее словам, отказы в инвалидности на первой и второй стадии повсеместны. Напротив, получить группу в таком случае — большая редкость. Впрочем, после перенесенных методов радикальной терапии и необходимости приема гормонов женщина не видит для себя реальной возможности устроиться на работу, несмотря на желание.

— Полноценно жить уже не можешь: после операции и лечения ты абсолютно лишен здоровой жизни. Даже суп варишь не два часа, как другие люди, а два дня. Нельзя просто взять кастрюлю с водой, почистить картошку и нарезать капусту. Сперва нужно брать пустую кастрюлю и уже потом кружками с водой ее наполнять. Нельзя сказать, что ты абсолютно немощный, но твои телодвижения должны быть в несколько раз короче, чем у здоровых людей, — рассказала Щербакова.

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

АДЪЮВАНТНАЯ ЭНДОКРИННАЯ ТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Э.К. Возный.
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Одним из слагаемых успеха в лечении рака молочной железы, важнейшей составляющей противоопухолевого лекарственного воздействия являются достижения эндокринной терапии.

Еще 100 лет тому назад было показано, что у некоторой популяции больных РМЖ опухоль является гормонально зависимой. История свидетельствует о том, что впервые этот феномен был замечен шотландским ученым-медиком George Beatson, который стал применять у молодых женщин, болеющих раком молочной железы, овариэктомию.

Более двадцати лет тому назад появление в клинической практике первого из препаратов антиэстрогенового ряда — тамоксифена позволило не только улучшить качество жизни больных раком молочной железы в менопаузе, но и значительно увеличить продолжительность их жизни.

Показано, что он действует на опухолевые клетки через эстрогеновые и прогестиновые рецепторы, а также может влиять на активность факторов роста:

  • стимулирует продукцию паракринных желез, которые усиливают ингибирующее влияние бета-фактора роста стромальных фибробластов на опухоль;
  • снижает продукцию трансформирующего фактора роста альфа, стимулирующего рост опухоли;
  • подавляет синтез инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1), усиливающего рост опухолевых клеток;
  • ингибирует ангиогенез и ускоряет апоптоз.

Таким образом, можно сделать заключение, что противоопухолевый эффект препарата при опухолях, не содержащих эстрогеновых рецепторов, получается именно за счет его воздействия на факторы роста.

Именно на факте наличия эстрогеновых рецепторов в опухоли и построена теория прогнозирования ответа на эндокринную терапию клеток рака молочной железы. У пациенток, не имеющих рецепторов эстрогена в опухоли, шанс добиться успеха равен примерно 10%.

Недавно в одном исследовании продемонстрирован аналогичный его эффект и в ЭР-отрицательных клетках. In vivo были получены доказательства нового механизма действия тамоксифена.

Существуют данные о том, что тамоксифен действует на модификатор биологического ответа, усиливая активность естественных киллеров. Возможно, это стимулирующее действие может отчасти нейтрализовать иммуносупрессивные эффекты цитотоксической химиотерапии.

Проникновение тамоксифена в практическую онкологию происходило постепенно. На первом этапе он применялся у больных с распространенными формами РМЖ для паллиативного лечения. Далее он стал использоваться и в адъювантном режиме.

Целью адъювантной терапии при злокачественном новообразовании является увеличение безрецидивного промежутка и продолжительности жизни. Хочется подчеркнуть, что сегодня тамоксифен — один из немногих препаратов, снижающий опасность развития контралатерального рака молочной железы.

На международной конференции в Сент-Галлене в 1998 году определены рекомендации по лечению больных, не имеющих поражения регионарных лимфатических узлов, то есть N0, в частности для применений тамоксифена. Эти рекомендации приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Группа пациентов Низкий риск Средний риск Высокий риск
Женщины репродуктивного возраста.
ЭР+ Тамоксифен* Тамоксифен
Овариэктомия*
Химиотерапия
Золадекс
Химиотерапия +/- тамоксифен*
Овариэктомия
Золадекс
ЭР- не применимо не применимо Химиотерапия* (+ тамоксифен)
Женщины постменопаузального возраста.
ЭР + тамоксифен* Тамоксифен (+ х/т) Тамоксифен + х/т
ЭР- не применимо не применимо Химиотерапия (+ тамоксифен)
Пожилые женщины
Тамоксифен Тамоксифен Тамоксифен, при отсутствии ЭР или ПР х/т

*- виды лечения, которые в данный момент находятся в процессе исследования.
х/т — химиотерапия

Как видно из таблицы раньше тамоксифен рассматривался в качестве экспериментального варианта для больных с низким риском; однако теперь многие онкологи назначают его в качестве профилактического средства, а также из-за его благоприятных вторичных эффектов.

На той же конференции были приняты рекомендации по лечению пациенток с пораженными лимфатическими узлами N+, они представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Группа пациентов Лечение
Женщины репродуктивного возраста.
ЭР+ Химиотерапия + тамоксифен*
Овариэктомия +/- тамоксифен
Химиотерапия +/- овариэктомия
Золадекс + тамоксифен
ЭР- Химиотерапия + (тамоксифен)
Женщины постменопаузального возраста.
ЭР+ Тамоксифен + химиотерапия*
ЭР- Химиотерапия (+ тамоксифен)
Пожилые женщины.
ЭР+ Тамоксифен
ЭР- Химиотерапия + тамоксифен*

*- виды лечения, которые в данный момент находятся в процессе исследования.

Как видно из таблицы, для пациенток, находящихся в репродуктивном возрасте и имеющих опухоль с ЭР+ и ПР+, выключение функции яичников является приемлемой альтернативой химиотерапии. Пациенткам с опухолью, не содержащей этих рецепторов, по-прежнему, рекомендуется химиотерапия, однако теперь также можно рекомендовать прием тамоксифена.

С целью определения значения методов лечения для различных категорий больных, имеющих раннюю стадию заболевания, группа EBCTG провела всемирный мета-анализ данных, полученных в разных исследованиях. Эта работа продемонстрировала наличие научного подхода в медицинской онкологии. Результаты этого мета-анализа приведены в таблице 3.

Таблица 3.
Влияние тамоксифена на длительность безрецидивной выживаемости и общей выживаемости.

Из всего выше сказанного можно сделать вывод о большой значимости тамоксифена в терапии женщин, страдающих раком молочной железы и имеющих эстрогеновые рецепторы в опухоли:

  • прежде всего, для женщин постменопаузального возраста, а также и для женщин репродуктивного возраста;
  • для больных с положительными и отрицательными лимфатическими узлами.

В середине 80-х годов было сделано заключение, согласно которому адъювантная терапия тамоксифеном действительно является надлежащим и адекватным лечением для женщин с ЭР-положительными опухолями в постменопаузе с N+. Однако, по данным некоторых исследований, полностью отказаться от проведения химиотерапии у них не представляется возможным.

В таблице 4 мы приводим результаты всемирного мета-анализа рандомизированных исследований по применению гормональной и химиотерапии.

Таблица 4.
Гормональная и химиотерапия в возрастной группе старше 50 лет.

При сравнении результатов, полученных в группе, где проводилось комбинированное лечение тамоксифеном и химиотерапия, с группой, где проводилась только химиотерапия, заметно уменьшение длительности безрецидивного промежутка на 26% во второй группе, хотя снижение продолжительности жизни оказывается не столь выраженным.

Одним из проявлений прогрессирования заболевания является возникновение рака в контралатеральной молочной железе.

При ретроспективном анализе данных по адъювантной терапии тамоксифеном зарегистрировано большее число новых первичных опухолей у женщин в контрольной группе. Эти данные представлены в таблице 5.

Таблица 5.
Контралатеральный рак молочной железы: влияние адъювантной терапии тамоксифеном.

Больные с контралатеральным РМЖ
Число больных с высокими факторами риска N %
Тамоксифен 9128 122 1,3
Контроль 9135 184 2,0

Какова же должна быть продолжительность терапии тамоксифеном? Проведено несколько исследований по изучению влияния длительности терапии тамоксифеном. Шведские исследователи сравнивали данные лечения тамоксифеном в дозе 40мг/сутки в течение 2 и 5 лет. В нем участвовали 4000 пациенток постменопаузального возраста с N+ и N0. При последующем наблюдении, продолжавшемся 5 лет, продемонстрировано улучшение показателей как общей, так и безрецидивной выживаемости при более длительном приеме препарата.

Исследование NSABP (National Surgical Adjuvant Breast Project) B-14 охватило приблизительно 1200 женщин с опухолями, имеющими положительный эстроген-рецепторный статус репродуктивного и постменопаузального возраста с N0 или с N+.

Одна группа получала тамоксифен в течение 5 лет, другая — в течение 10 лет. В этом исследовании более благоприятный эффект при длительности терапии более 5 лет не зарегистрирован.

Работы в этой области еще не закончены. Мне кажется, что при общении с больными мы должны настраивать их на 5-ти летний курс лечения. В настоящее время с целью оценки продолжительности адъювантной терапии тамоксифеном проводится исследование ATLAS (Adjuvant Tamoxifen — Longer against Shoter (The Oxford CTS Unit)). Надеемся, что это исследование наконец-то даст ответы на интересующие нас вопросы.

Переходя к вопросам лекарственной кастрации следует отметить, что впервые этот метод стал использоваться приблизительно 10 лет назад при помощи агонистов рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ).

ЛГРГ синтезируется в гипоталамусе и участвует в регуляции тропных функций гипофиза, в частности у женщин в репродуктивном возрасте ЛГ индуцирует секрецию эстрогенов яичниками. Ученые целенаправленно вели поиски лекарств, подавляющих функцию яичников, и нашли их в виде агонистов ЛГРГ. Группой исследователей во главе с доктором Rob Nicholson в Tenovus Institute и был синтезирован такой препарат. Оказалось, что агонисты ЛГРГ блокируют функции фолликулов, снижают уровень эстрадиола в плазме, вследствие чего начинают атрофироваться ткани и органы, развитие которых зависит от действия этих гормонов, а также и опухоли, возникающие в них.

Следует отметить, что снижение уровня ФСГ и ЛГ сопровождается падением концентрации эстрогенов только у больных репродуктивного возраста. Ниже мы приводим результаты 13-ти рандомизированных исследований, опубликованных Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group. На сегодняшний день имеются данные 15-тилетних наблюдений.

Оказалось, что общая и безрецидивная выживаемость значительно выше в группе пациенток, у которых функция яичников подавлялась тем или иным путем, однако у женщин в менопаузе статистически значимых различий не было зарегистрировано.

Было показано, что эндокринологический и клинический эффекты при введении пациенткам агонистов ЛГРГ аналогичны таковым при хирургической овариэктомии и лучевой кастрации. Возникновение возможных осложнений при хирургической овариэктомии или лучевой кастрации приводят сегодня к увеличению частоты использования методов эндокринного подавления функции яичников как альтернативного варианта. Потенциальная эффективность агонистов ЛГРГ составляет 21-44%.

Полученные результаты доказали, что при диссеминированном раке молочной железы у женщин в репродуктивном и перименопаузальном возрасте возможно применение золадекса как альтернативного варианта стандартным методам кастрации (оперативный и лучевой). К важным свойствам следует отнести обратимость действия золадекса, что было доказано на здоровых женщинах-добровольцах репродуктивного возраста.

При получении этих результатов использование золадекса при распространенных формах РМЖ не вызывало сомнений. Далее был поставлен вопрос о целесообразности его использования в адъювантном режиме.

Стоит заметить, что вопрос адъювантного удаления яичников ученые поставили перед собой еще в 60-х годах. Для получения дополнительной информации было начато большое исследование в Канаде в 1965 году. В нем впервые было показано немаловажное значение адъювантной гормональной терапии.

Таким образом, мы получили ответ на вопрос о необходимости адъювантного подавления функции яичников для получения лучших результатов лечения. С появлением агонистов ЛГРГ наши возможности в выборе метода кастрации увеличились.

В настоящее время ведутся несколько исследований по изучению целесообразности использования золадекса в качестве адъювантной терапии (ZEBRA, доктора Jakess (ACOS) и GROCTA 02), а также исследования ZIPP, INT 0101. Подводя итоги, можно сказать, что вне зависимости от способа достижения аменореи, она является необходимым условием получения более длительной ремиссии у женщин репродуктивного возраста с ранними стадиями РМЖ и ЭР+. Препарат может применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с тамоксифеном. Применение золадекса в вышеуказанных режимах последовательно с адъювантной химиотерапией позволяет удлинить безрецидивный промежуток. В первую очередь целесообразно дополнять химиотерапию золадексом тогда, когда у больной не наступает аменорея при проведении терапии цитостатиками (CAF, CMF).

Побочные эффекты золадекса в основном связаны с посткастрационными проявлениями:

  • приливы возникают у женщин приблизительно в 75% случаев;
  • снижение либидо развивается в 47% случаев;
  • сухость влагалища;
  • головная боль;
  • лабильность настроения.

Сведений о передозировке препарата у людей не получено.
Совсем недавно было начато исследование по применению комбинации золадекса, тамоксифена и аримидекса у женщин с распространенными формами рака молочной железы. Эта комбинация может стать очень перспективной, так как достигается практически полная блокада эстрогенов в организме. Каковы будут результаты, покажет время. Многие вопросы остались нерешенными, но исследования продолжаются и основные перспективы уже наметились.

Теперь обратимся к гормональным препаратам из группы ингибиторов ароматазы, которые также играют важную роль в лечении РМЖ. Приведенная ниже схема дает представления о лекарственных препаратах этой группы.

Самым известным препаратом этой группы является аминоглютетимид. Механизм действия препарата основан на ингибировании нескольких ферментов цитохрома Р450, включая и ароматазу. Ученые синтезировали селективные ингибиторы ароматазы — анастрозол, ворозол, летрозол. Они обладают высокой тропностью к ферменту и не влияют на функцию надпочечников. До сегодняшнего дня они используются в широкой практике для лечения диссеминированных форм РМЖ.

Эндокринную терапию пациентов в менопаузе, страдающих раком молочной железы, можно представить в виде следующей схемы:

ВЧЕРА СЕГОДНЯ
1. АНТИЭСТРОГЕНЫ
(тамоксифен, нолвадекс, зитазониум)
1. АНТИЭСТРОГЕНЫ
2. ПРОГЕСТИНЫ Медроксипрогестерона
(аминоглютетимид, анастрозол, ацетат (фарлутал) летрозол)
2. ИНГИБИТОРЫ АРОМАТАЗЫ
мегестрола ацетат (мегейс)
3. ИНГИБИТОРЫ АРОМАТАЗЫ. 3. ПРОГЕСТИНЫ

Наиболее изученным препаратом этой группы является анастрозол. Проведены два больших многоцентровых исследования, одно из которых получило название «Европейское», а другое — «Североамериканское». Было показано, что препарат хорошо переносится и обладает минимальным количеством побочных эффектов. В настоящее время препараты этой группы чаще всего используются во второй линии терапии у пациенток в постменопаузе с метастатическим РМЖ после прогрессирования на фоне приема тамоксифена.

Однако уже активно начаты работы по изучению эффективности препарата в адъювантном режиме. Ожидаются предварительные результаты. Идет также активное изучение и других препаратов этой группы. Следует отметить, что имеющиеся данные обещают быть весьма перспективными.

В заключение хочется подчеркнуть, что существует большая необходимость разработки новых подходов как к адъювантной терапии, так и к лечению диссеминированных форм заболевания. Гормональные препараты играют немаловажную роль в лечении рака молочной железы, так как могут являться не только лечебным, но и профилактическим средством.

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При дистанционной лучевой терапии на опухоль через кожу направляется один или несколько пучков ионизирующего излучения (генерируются линейным ускорителем), которые захватывают саму опухоль и рядом расположенные ткани, уничтожая клетки внутри основного опухолевого объема и клетки, рассеянные вблизи него. Облучение линейным ускорителем обычно проводится 5 раз в неделю, с понедельника по пятницу, на протяжении нескольких недель.

* Аппарат для проведения дистанционного лучевого лечения: линейный ускоритель Varian TrueBeam
Далее рассмотрим отдельные виды дистанционной лучевой терапии.

ТРЕХМЕРНАЯ КОНФОРМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (3D-CRT)

Как известно, организм каждого пациента уникален и опухоли также неодинаковы по форме, размеру и локализации. При трехмерной конформной лучевой терапии возможно учитывать все эти факторы. В результате использования этой методики наведение пучка становится точнее, а прилежащие к опухоли здоровые ткани получают меньше радиации и быстрее восстанавливаются.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С МОДУЛЯЦИЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ПУЧКА

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) – это особый вид трехмерной конформной лучевой терапии, при котором можно еще больше снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани рядом с опухолью при условии точной адаптации пучка излучения к форме новообразования. Облучение на линейном ускорителе с использованием IMRT позволяет разбить каждый пучок на множество отдельных сегментов, при этом интенсивность излучения в пределах каждого сегмента регулируется индивидуально.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Лечение лучевой терапией под визуальным контролем (IGRT) – это тоже конформное облучение опухоли, при котором для наведения пучка ежедневно используются методы визуализации (например, компьютерная томография, ультразвуковое или рентгенологическое исследование), проводимые непосредственно в каньоне (специальное помещение, в котором происходит лечение) перед каждой процедурой. В связи с тем, что между сеансами облучения линейным ускорителем опухоль может смещаться (например, в зависимости от степени наполнения полого органа или в связи с дыхательными движениями), IGRT позволяет более точно «прицеливаться» в опухоль, сберегая окружающие здоровые ткани. В некоторых случаях врачи имплантируют в опухоль или близлежащие ткани маленький маркер, чтобы лучше визуализировать мишень облучения.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Стереотаксическая лучевая терапия – особый метод лечения, позволяющий подводить высокую дозу ионизирующего излучения с субмиллиметровой точностью, в отличие от классической лучевой терапии (вышеописанные методики). Это позволяет эффективно и безопасно облучать опухоли, различные по локализации и размерам (даже самые маленькие очаги), и сохранять от повреждающего действия радиации окружающие здоровые ткани. Кроме того, стереотаксическая лучевая терапия может использоваться для повторного облучения. Эффект от терапии оценивается через 2-3 месяца после ее завершения. Все это время доктор активно наблюдает за состоянием здоровья пациента.

Интересный факт: стереотаксическая лучевая терапия впервые была разработана для однократного облучения опухолей головного мозга, что называется стереотаксической радиохирургией (SRS). Кроме онкопатологий, радиохирургию можно применять в лечении доброкачественных опухолей (например, менингиома, невринома слухового нерва) и определенных неопухолевых неврологических состояний (например, невралгия тройничного нерва, не поддающаяся консервативным методам лечения). Эта методика облучения большинству людей известна под названием «Гамма Нож», «КиберНож».

* Установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга: Гамма-нож (Gamma Knife)
Лечение опухолей вне черепа (экстракраниальных локализаций) называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT), обычно реализуется за несколько сеансов, используется при раке легкого, печени, поджелудочной железы, предстательной железы, почки, опухолях спинного мозга, скелета. В целом, применение стереотаксической лучевой терапии в лечении различных онкопатологий открывает новые возможности.

* Аппарат для проведения стереотаксической лучевой терапии новообразований любых локализаций: КиберНож (Accuray CiberKnife)
Лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии на современном роботизированном аппарате «КиберНож» доступно в центре лучевой терапии «Онкостоп».

ПРОТОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Протонная терапия является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используются протоны. Физические свойства пучка протонов позволяют радиотерапевту более эффективно снижать дозу радиации в близко расположенных к опухоли нормальных тканях. Имеет узкий спектр применения (например, при опухолях головного мозга у детей).
* Аппарат для проведения протонной лучевой терапии: Varian ProBeam

НЕЙТРОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Нейтронное облучение также является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используется нейтронное излучение. В клинической практике широко не используется.

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, И.П. Родионова
Казанская Государственная медицинская академия, Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

Основным критерием, характеризующим результаты хирургического лечения колоректального рака, является длительность жизни больных и процент выживаемости. Это одна из важнейших проблем, тесно связанная с вопросами диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения.

Проведен анализ результатов лечения 485 больных раком прямой кишки, лечившихся в клиническом онкологическом центре МЗ Республики Татарстан.

Все больные были радикально оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, функционального состояния пациентов.

В целом при операциях по поводу рака прямой кишки нами отмечено преобладание сфинктеросохраняющих операций (52,6%) над экстирпацией прямой кишки (42,1%).

При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома той или иной степени зрелости. Изучение анатомических типов опухолей прямой кишки показало незначительное преобладание экзофитных форм роста (51,45%). Смешанная (язвенная) форма выявлена у 36,1% больных, эндофитная форма — у 12,5% больных.

При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака (стадии Т3 и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных. Регионарные метастазы обнаружены у 32,7% всех оперированных больных.

Изучая метастазирование рака прямой кишки, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9,4% и 14,3% случаев). А при локализации рака в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах в 19% случаев выявили метастазы вдоль внутренних подвздошных сосудов. При раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки в 7,7% наблюдений имелись метастазы у устья нижнебрыжеечной артерии.

Сегментарное строение лимфатической системы позволяет обосновать закономерности лимфогенного метастазирования. Изучение строения лимфатических сосудов и грудного протока указывает, что нормальный клапанный аппарат предупреждает ретроградный лимфоток, и, следовательно, ретроградное метастазирование. Лимфогенные метастазы направлены, как правило, в краниальном направлении. Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10-15% случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов.

Учитывая вышеизложенное, классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутрибрюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаление метастатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования опухолей. Повысить радикализм операций может только дополнение ее компонентом расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. С целью повышения радикализма оперативных вмешательств в клинике широко применяем расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию как компонент операций на прямой кишке и предоперационное крупнофракционное облучение (разовая доза 5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр).

Результаты лечения оценены в 3-х группах больных раком прямой кишки:

1) у 164 человек, которым выполнены классические радикальные операции;

2) у 207 человек, перенесших только оперативное лечение с компонентом расширенной лимфаденэктомии (расширенные операции);

3) у 94 человек, которым перед выполнением расширенных операций произведено крупнофракционное облучение.

При анализе непосредственных результатов лечения во всех трёх группах больных число осложнений существенно не отличалось. Они составили соответственно 20,2%, 23,7% и 25,1%. Летальность составила 3,5%.Основной причиной смерти был послеоперационный перитонит (57,2%).

Изучение отдаленных результатов больных I группы показало, что при наличии регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составила 9,1%, что значительно ниже, чем при отсутствии метастазов (39,5%). Во II группе 5 лет и более жили 26,3% больных с регионарными метастазами и 42,9% без таковых.

Изучение результатов комбинированного лечения (III группа) показало, что 5-летняя выживаемость больных с регионарными метастазами составила 34,2%, без регионарных метастазов — 56,7%.

Расширенная операция при наличии регионарных метастазов способствует увеличению 5-летней выживаемости на 17,2% (с 9,1% до 26,3%). Эффективность комбинированного лечения по сравнению с хирургическим возросла как при наличии регионарных метастазов (с 9,15% до 34,2%), так и без них (с 39,5 до 56,7%).

Важной проблемой онкопроктологии является местно-распространенный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Из них радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа от хирургического лечения у этих больных является распространение опухолевого процесса на окружающие ткани.

Методом выбора при местно-распространенном раке прямой кишки является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами.

Наш клинический материал включает 56 больных, которым выполнены комбинированные операции при местно-распространенном раке прямой кишки.

Наиболее часто в процесс вовлекались органы женской половой сферы (18 больных), у 7 больных — задняя стенка мочевого пузыря, у 8 — тонкая кишка. В 2 случаях была резецирована внутренняя подвздошная вена и в 1 случае — предстательная железа.

Для оценки степени распространенности опухоли на соседние органы всем больным проводили комплексное обследование органов брюшной полости и таза, включающее фиброколоноскопию, рентгенографию толстой кишки и мочевого пузыря, трансабдоминальное и внутриполостное УЗИ, цистоскопию, компьютерную томографию. Окончательное решение о возможности и целесообразности выполнения комбинированной операции принимали после выполнения обратимой мобилизации опухолевого конгломерата. Анализ непосредственных результатов 36 комбинированных операций (без эвисцераций) показал, что послеоперационный период осложнился у 12 (33%) больных. Подавляющее большинство осложнений были гнойно-воспалительного характера. Летальность составила 5,5% (2 больных).

В тех случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить радикализм только резекцией части их, единственно возможным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов.

Эта операция в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на передней брюшной стенке. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этих больных во многом зависит от хирургической реабилитации, то есть от одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.

Эвисцерация органов малого таза по поводу местно-распространенного рака прямой кишки выполнена у 20 больных. В предоперационном периоде у 12 больных была проведена лучевая терапия; в остальных случаях от нее воздержались в связи с осложнениями опухолевого роста (пузырно-кишечный свищ, кровотечение). После удаления органов малого таза реконструктивный этап производили путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки через анальный канал и цистопластики. Применяли два варианта формирования искусственного мочевого пузыря: илеоцекальным сегментом ободочной кишки и изолированным сегментом подвздошной кишки. Послеоперационные осложнения наблюдались более чем у 50% больных, из них ведущими были гнойно-воспальтельные и урологические. Послеоперационная летальность составила 15% (3 больных). Показатели 3- и 5-летней выживаемости составили соответственно 51,4% и 30,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 30,7 мес.

Отдаленные результаты лечения колоректального рака зависят главным образом от появления рецидивов и метастазов. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень (Федоров В.Д., 2003). В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов. При этом после резекций печени по поводу одиночных метастазов небольшого размера удается достичь 5-летней выживаемости у 27-43% больных.

Крайне важным для успешного лечения метастатических поражений печени при колоректальном раке является раннее выявление очаговых образований. Степень васкуляризации метастазов, а также взаимоотношение их с сосудами во многом определяют возможность радикальной операции. В то же время результаты оценки кровоснабжения печени могут служить одним из прогностических критериев выживаемости у данной группы больных. Для обнаружения, дифференциальной диагностики и определения степени и характера васкуляризации очаговых поражений печени применяется целый ряд современных методов лучевой диагностики: КТ, МРТ, УЗИ (абдоминальное, интраоперационное, лапароскопическое), радионуклидные исследования, ангиография. В последние годы ультразвуковое исследование занимает одно из ведущих мест среди инструментальных методов диагностики хирургической гепатологии вследствие оперативности получения результатов обследования, их высокой информативности и диагностической точности.

В программу обследования 195 больных колоректальным раком с метастазами в печень входили следующие методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) в реальном времени с использованием режима «высокого разрешения серой шкалы»; ультразвуковая цветовая ангиография (цветное допплеровское картирование кровотока в комбинации с анализом допплеровского спектра (ЦДК); энергетический допплер (ЭД); гармоническое контрастное усиление допплеровского эхосигнала; методика тканевой гармоники; ультразвуковая амплитудная гистография; рентгеновская компьютерная томография; рентгеновская ангиография. Для определения динамики опухолевого роста и оценки ранних признаков прогрессирования заболевания нами проводилось исследование онкомаркера в сыворотке крови (раково-эмбрионального антигена). Одним из завершающих этапов в обследовании являлась прицельная чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия печени под эхографическим контролем. Полученный материал подвергался цитологическому исследованию.

У 29 (15%) пациентов метастазы в печень диагностированы до выявления первичной опухоли; у 16 (8%) пациентов – одновременно, а в большинстве наблюдений (у 150 пациентов — 77%) – в различные сроки после оперативного лечения по поводу колоректального рака.

У больных колоректальным раком характерной особенностью вторичного опухолевого поражения является наличие множественных метастазов, которые обнаружены у 130 (66,7%) пациентов; единичные опухолевые узлы диагностированы у 45 (23,1%) пациентов; солитарные метастазы выявлены у 20 (10,2%) пациентов.

При метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком, как правило, в опухолевый процесс вовлекается большой объем печеночной паренхимы. Субтотальное поражение печени было обнаружено у 127 (65%) пациентов, в пределах печеночной доли метастатические узлы выявлены у 48 (24,5%) пациентов и лишь у 20 (10,5%) пациентов опухолевый процесс ограничивался сегментом. Распределение метастазов по долям печени представлено следующим образом: левая доля – 37%, правая доля — 60% и квадратная доля — 3%.

Крупноочаговое поражение печени является характерной особенностью метастазов при колоректальном раке и по частоте занимает первое место.

Одним из важных результатов проведенного исследования нам представляется тот факт, что у больных колоректальным раком правых отделов (печеночный изгиб) и прямой кишки, как правило, метастатическое поражение печени было множественным или субтотальным (92%). Характерной особенностью метастатических очагов при данной локализации опухоли явилась гиперэхогенность (87%), наличие гипоэхогенного ободка (76%) и неправильная форма, которая определялась в 98%. На основании наших исследований была разработана модифицированная классификация метастатического поражения печени, позволяющая определить показания к объему оперативного вмешательства на печени.

Одним из наиболее характерных соноскопических признаков в режиме ЦДК и ЭД для метастатического поражения было наличие портальной гипертензии, которая выявлена у 74% обследуемых. У 36% больных портальная гипертензия имела скрытый характер (ДПИ составил 0,50±0,03). Деформация сосудистого рисунка печени при ее метастатическом поражении отмечена в 73%, при этом экстравазальная компрессия артерий, огибающих опухоль, отмечалась в 36%.

Другими характерными соноскопическими признаками метастазов в печень были наличие приносящего сосуда (82%), сосуды по внутреннему контуру (82%), сигналы центральной части (пятна) (33%).

В результате проведенных исследований были определены показания к одномоментным операциям на первичном очаге и печени.

Наряду с удалением первичного очага выполнены 4 левосторонние гемигепатэктомии, 2 правосторонние гемигепатэктомии, 3 бисегментэктомии, 4 сегментэктомии, 4 атипические краевые резекции; всего — 17 вмешательств на печени. Интраоперационных осложнений и летальности у этих пациентов не было. Мы связываем такие благоприятные исходы с использованием специальной технологии заключающейся:

  1. в адекватном хирургическом доступе с применением 4-х ретракторов РСК 10;
  2. интраоперационного ультразвукового исследования;
  3. применение ультразвукового хирургического аспиратора Cusa 200;
  4. применение аргонового коагулятора;
  5. применение «Тахокомба» для укрытия раневой поверхности.

Таким образом, широкое внедрение в клинику расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, в том числе и эвисцерации тазовых органов, использование новых технологий в лечебном процессе способствует увеличению числа резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения колоректального рака.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *